Page 94 - 循人中学行政手册Tsun Jin High School Administative Manual

吉隆坡循人中学
离校证申请表格 A01 表格

致：循人中学校长

小儿/女就读贵校____________班，因下列原因拟退学，敬请校方发出《离校证》，谢谢。
 退学原因（请具体说明离校原因，资料只供内部参考）：

__________________________________________________________________

 退学后拟升学： 其他独中  国中

 大专院校

家长姓名（中文） ：___________________ （英文）_________________________
家长电话 ：_____________________
家长签名 ：___________________ 日期 ：_____________________

注：学生办妥离校证签收手续后，学校将以银行过账退还图书保证金 RM100 及学生证余额。

1. 学生姓名（中文）：____________（英文）：____________________性别：_______
2. 学号：__________ 班级：________ 班号：_____ 身分证号码：_________________
3. 出生日期：____________________ 出生地点：______________________________
4. 入学日期：____________________ 入学年级：______________________________
5. 曾就读之学校：_________________________________________________________
6. 离校时之年级：_____________________________ 离校日期：___________________
7. 所参加之联课活动：____________职务：会员/财政/秘书/主席/其他执委/筹委(请圈)
8. 操行：________________________ 学业成绩：__________________
9. 申请人电话：___________________ 申请人签名：_______________
申请日期 ：________________

各行政部门主任、班导师及学会顾问老师之审查报告

（一）班 导 师：________________ （二）学会顾问老师：________________
（是否欠班费等） （是否欠会费等）

（三）图 书 馆：________________ （四）联课活动处：__________________
（是否欠还图书） （是否办妥移交手续）

（五）训 导 处：________________ （六）升学与拓展处： _______________

（七）会 计 部：________________ （八）教 务 处：_____________________
（是否欠学杂费） （主任）

学生证余额：________________

离校证（编号：TJHS-___-____）于__月__日发出

申请者证实已领离校证：______________（签名）

23-5xzB2.doc
教-34