Page 286 - 循人中学行政手册2025-2026

升-6 各类表格 Pelbagai Borang

清寒证明申请表格

目前就读的大学及科系: ______________________
循中学号:____________
循中毕业年份:___________
（请用正楷书写） 循中毕业班：___________

姓名：（中） （英）
性别： 年龄： 身份证号码：

地址： 护照
号码
申 县
祖籍
请 电话： 省
者
履 电邮：
历

高三成绩 总平均/总分： 班级排名：
总分：
高三操行
是否有记缺点/小过/大过：有 / 没有记录 : _________________

联课活动 总分： 学会：

其他专长

父亲 （中） 身份证号码
姓名 （英） 职业

母亲 （中） 身份证号码
姓名
（英） 职业
家 监护人 （中） 与申请者关系

庭 姓名 （英） 职业
状 家长/监护人地址：
况

联络电话：（H） （O） （H/P）

家庭人数： 人 总收入（每月）：RM

就业人数： 人 总支入（每月）：RM

25-16xzM.docx M-6